• Hémochromatose 2

    Hémochromatose

    • Anglais : haemochromatosis.
    • Terme issu du Grec : haïma : sang et khrôma : couleur.
    • Terme(s) connexe(s) : Fer (excès dans l'organisme)

    Introduction

    En théorie, il s'agit d'une coloration anormale des tissus, dont l'origine est sanguine.
    En réalité, ce terme caractérise l'imprégnation des tissus de l'organisme par des pigments ferrugineux (dépôts de fer). L'hémochromatose touche essentiellement la peau et le foie, mais aussi le cœur, le pancréas et les glandes endocrines (hypophyse en particulier).

    Historique

    Quand la maladie été découverte (par Quincke et Recklinghausen, en 1899), elle a été nommée hémochromatose et le pigment qui était mis en réserve organisme était appelé hémosidérine car on pensait qu'il provenait du sang.

    Physiologie

    Les quantités de fer de l'organisme varient entre 3 et 4 g. Elles résultent de son absorption par l'intestin et de son élimination.

    Les pertes sont habituellement d'environ 1 mg par jour chez l'homme et 1,5 mg par jour chez la femme en période d'activité génitale.

    L'hémochromatose quant à elle entraîne une absorption du fer ne correspondant pas au besoin de l'organisme et pouvant atteindre 4 mg par jour, voire plus chez certains patients. C'est cette accumulation chronique dans l'organisme qui est à l'origine d'une élévation précoce du taux de fer dans le sang et plus précisément dans le plasma (partie liquide du sang). Ceci entraîne une saturation de la transferrine (protéine transportant le fer, associée à un sucre fabriquée par le foie et permettant le stockage du fer dans la rate, la moelle osseuse et le foie) ainsi qu'une augmentation progressive de la ferritinémie (taux de ferritine dans le sang).

    Chez certains malades qui présentent une hémochromatose " avancée ", l'organisme est capable de contenir jusqu'à 20 grammes de fer et quelquefois plus. Dans ce cas, il est déposé dans le foie, le cœur et le pancréas. Ceci signifie que les quantités de fer peuvent être multipliés par 25, 50 et quelquefois même 100 dans ces organes.

    Les sujets soumis à une intoxication alcoolique (patients appelés anciennement alcooliques) sont atteints d'hépatopathie (maladie du foie) chronique et présentent d'autre part une augmentation des réserves en fer. Ils peuvent être séparés en deux groupes. Le premier présente une quantité de fer dans leur organisme relativement normale et une augmentation minime ou modérée du fer dans leur foie. Ces patients souffrent généralement d'une cirrhose hépatique d'origine alcoolique mais pas d'hémochromatose. Un autre groupe (beaucoup moins nombreux) est constitué de sujets alcooliques présentant une surcharge massive du foie et de tout l'organisme. Ces individus ont le plus souvent une hémochromatose héréditaire avec une maladie alcoolique en plus.

    Physiopathologie

    Les pigments en cause sont l'hémofuchsine et l'hémosidérine.

    Leur accumulation s'accompagne d'une sclérose (perte d'élasticité des tissus) plus ou moins importante.

    De façon générale, la surcharge en fer des tissus qui composent l'organisme est appelée hémosidérose. Il s'agit d'une surcharge anormale des organes (et particulièrement du foie) par l'hémosidérine, qui est un pigment insoluble contenant de l'hydroxyde de fer.

    L'hémosidérose constitue en quelque sorte une forme de stockage du fer dans l'organisme qui en contient entre 800 et 1000 mg, c'est-à-dire 25 à 30 % du fer total.

    L'hémosidérine se trouve normalement concentrée dans les cellules du système réticulo-endothélial (moelle osseuse, rate, ganglions lymphatiques, thymus, etc...). Quand l'excès de dépôt de fer s'associe à une lésion des tissus, ou quand la quantité de fer totale dans l'organisme dépasse 5 g, cette surcharge est alors appelée hémochromatose.

    Causes

    Il s'agit d'une des maladies héréditaires les plus fréquentes, se transmettant selon le mode autosomique récessif (il est nécessaire que les deux parents portent l'anomalie chromosomique sur un chromosome non sexuel pour que la descendance ait la maladie).

    Ce désordre est secondaire à la transformation d'un gène (mutation) particulièrement liée au locus (emplacement) HLA -A 6 (chromosome numéro 6). La caractéristique majeure de cette maladie est l'absorption de fer (alors que l'organisme n'en a plus besoin) qui s'accumule dans certains organes, en y provoquant des lésions progressives et quelquefois graves.

    Quand les enfants reçoivent un gène anormal du père et de la mère, ils sont dits homozygotes. Dans ce cas, l'excès de fer se constitue tout au long de la vie et aboutit en général vers l'âge de 40 ans à des complications dont les manifestations seront un aspect bronzé et gris de la peau, une insuffisance cardiaque, une augmentation de volume de la glande hépatique (le foie) susceptible d'évoluer vers une cirrhose, un diabète sucré (élévation du taux de sucre dans le sang), une impuissance et divers troubles endocriniens ou articulaires, comme la chondrocalcinose articulaire.

    Quand un individu ne reçoit qu'un seul gène anormal du père ou de la mère, il est dit hétérozygote et dans ce cas ne développe pas de surcharge en fer de manière importante.

    Un stade précoce de la maladie est appelé hémochromatose précoce ou pré-cirrhotique.

    La maladie est 5 à 10 fois plus élevée chez l'homme que chez la femme, et environ 70 % des patients développent les premiers symptômes entre l'âge de 40 et 60 ans. Avant vingt ans, la maladie est rarement évidente mais le dépistage familial peut identifier les sujets qui ne présentent pas encore de symptômes mais qui ont déjà une surcharge en fer.

    Symptômes

    Le patient commence par se plaindre de :
    • Faiblesse
    • Fatigue
    • Amaigrissement
    • Douleurs abdominales
    • Douleurs articulaires
    • Perte de libido (absence de désir sexuel)
    Puis apparaissent
    • Atteinte cardiaque s'accompagnant d'une anomalie de la pompe cardiaque en tant que telle, qualifiée d'insuffisance cardiaque congestive (accumulation de sang avec difficulté d'expulsion de celui-ci par le cœur). Il s'agit là de l'atteinte initiale de la maladie qui concerne 15 % des patients environ. Les signes qui caractérisent cette insuffisance cardiaque congestive peuvent apparaître subitement et ont quelquefois une évolution péjorative quand aucun traitement efficace n'est mis en place rapidement. On constate une augmentation du volume du cœur de façon générale, ce qui oriente quelquefois vers un faux diagnostic de cardiomyopathie idiopathique (atteinte du muscle cardiaque dont on n'arrive pas à déterminer l'origine avec précision) surtout quand le patient ne présente pas d'autres symptômes de l'hémochromatose.
    • On constate quelquefois des troubles du rythme cardiaque avec présence d'extrasystoles supraventriculaires (battements supplémentaires du cœur), accélération du rythme cardiaque, fibrillations auriculaires (battements des oreillettes du cœur trop rapides et donc inefficaces) et d'autres anomalies de conduction de l'influx nerveux à l'intérieur du tissu cardiaque (bloc auriculo-ventriculaire de divers degrés).
    • Pigmentation accentuée de la peau (associée à une dépilation, ou perte de poils). Cette hyperpigmentation cutanée se retrouve chez environ 90 % des patients présentant déjà d'autres symptômes. Le dépôt de mélanine donne au patient un aspect bronzé. Ce bronzage tire néanmoins sur le gris, un gris métallisé très caractéristique qui semble être secondaire à la présence de fer dans la peau. Des taches colorées peuvent se différencier des zones de peau de coloration normale, plus particulièrement sur le cou, le visage, les avant-bras, le dos des mains, la partie inférieure des jambes, les zones génitales, les cicatrices. Très rarement, cette pigmentation apparaît dans la bouche.
    • Apparition d'un diabète sucré (augmentation du taux de sucre dans le sang). Cette pathologie survient chez environ 65 % des patients et plus fréquemment chez ceux qui présentent des antécédents familiaux de diabète. Elle est expliquée par les dépôts de fer au niveau du pancréas, et son traitement est le même que pour les autres formes de diabète, en dehors du fait qu'il s'agit de façon plus fréquente de diabète dû à une anomalie de l'insuline (diabète insulinodépendant). Les complications survenant au cours de ce diabète sont classiques, c'est-à-dire identiques à celles survenant au cours des autres diabètes.
    • Atteinte hépatique se traduisant par une augmentation de volume du foie. Le foie est généralement le premier organe à souffrir chez environ 95 % des patients présentant des symptômes de l'hémochromatose. Chez quelques patients, on retrouve une augmentation du volume du foie sans anomalie des analyses sanguines caractérisant l'atteinte hépatique (anomalie biologique hépatique, voir ci-après). En effet, environ un patient sur deux ayant cette pathologie n'a pas ou peu d'anomalies de fonctionnement du foie.
    • Augmentation du volume de la rate (splénomégalie).
    • Atteinte articulaire (arthropathie). Celle-ci touche environ 25 à 50 % des malades et apparaît généralement après l'âge de 50 ans. Néanmoins, certains patients se plaignent d'arthropathie d'origine hémochromatosique à n'importe quel âge. Quelquefois, on a même décrit des patients pour lesquels les arthropathies étaient les premiers signes cliniques permettant de mettre en évidence cette pathologie. Ce sont essentiellement les articulations des mains et tout particulièrement les 2e et 3e articulations métacarpo-phalangiennes (entre le poignet et les doigts) qui sont habituellement les premières atteintes. Les genoux et les hanches peuvent également être atteints. Des dépôts de pyrophosphate de calcium sont également susceptibles de se faire au niveau de la synovie et donner lieu à une chondrocalcinose ou à une pseudo-goutte, essentiellement dans les genoux. Le cartilage peut également être atteint et détruit, on constate alors un rétrécissement de l'espace articulaire (entre deux os), une déminéralisation diffuse, une anomalie de la construction osseuse se caractérisant par une augmentation anormale du tissu osseux (hypertrophie) et des calcifications (dépôts de carbonate de chaux sous forme de petits calculs) au niveau des synoviales. Malgré le traitement (voir ci-après) par phlébotomie (ponction de sang dans une veine), l'atteinte articulaire a tendance à progresser.
    • Hypogonadisme : insuffisance de sécrétion des glandes des gonades (ovaires et testicules). Cet hypogonadisme se caractérise, à un stade avancé, par une diminution de volume des testicules (atrophie testiculaire). Il qui se rencontre dans les deux sexes et précède quelquefois d'autres manifestations cliniques. Il se caractérise par une perte de la libido, une aménorrhée (absence de règles), une impuissance, une dépilation. Ces symptômes s'expliquent par les dépôts de fer qui se font dans la glande hypophyse, qui régule la fonction hormonale des testicule et des ovaires par l'intermédiaire des hormones gonadotrophines.
    • Angiomes stellaires (à un stade avancé). Il s'agit de dilatations permanentes et visibles, en forme d'étoile, des petits vaisseaux de la peau du visage.
    • Apparition d'un ictère (jaunisse) à un stade avancé.
    • Chez quelques patients, on a remarqué également la présence d'une gynécomastie (augmentation du volume des glandes mammaires) et une coloration rose ou rouge des paumes de la main.
    • Enfin, plus rarement, on a remarqué la survenue d'une hypoparathyroïdie (diminution de la sécrétion d'hormones parathyroïdes), une diminution de la fonction des glandes surrénales et une hypothyroïdie (diminution de la sécrétion des hormones thyroïdiennes).

    Examen Physique

    Devant un patient présentant l'un des signes précédemment décrits, il est nécessaire de penser à l'hémochromatose.
    Ceci est important car la mise en place du diagnostic permet rapidement celle du traitement avant que la surcharge en fer n'entraîne des effets délétères au niveau des différents organes cités précédemment.

    Labo

    Le diagnostic de certitude est apporté par la biopsie (prélèvement) de tissu hépatique. Il permet d'autre part une estimation de la quantité de fer dans ces tissus ainsi qu'une confirmation de la présence ou de l'absence d'une cirrhose chez un patient. D'autre part, grâce au ratio de la quantité de fer dans le foie (c'est-à-dire la concentration de fer) par rapport à l'âge du patient (en années), il est possible de distinguer les malades homozygotes (ayant reçu un gène du père et de la mère) des sujets hétérozygotes (n'ayant reçu qu'un seul gène). Cette biopsie permet également de différencier une pathologie hépatique d'origine alcoolique d'une hémochromatose vraie.

    De façon générale, quand le dosage du taux de saturation de la transferrine (à jeun) dépasse 62 %, ceci oriente vers une hémochromatose d'origine homozygote, c'est-à-dire un individu ayant reçu du père et de la mère 2 gènes suspects. Rappelons que la transferrine est une protéine du sang (appelée également sidérophiline) qui se combine au fer et le transporte vers les organes.

    Pour les spécialistes : la mesure du taux de fer dans le sang et du pourcentage de saturation de la transferrine ainsi que la mesure de la concentration en ferritine du sérum sanguin et la biopsie du foie avec la mesure de la concentration en fer et du calcul de l'index en fer hépatique permettent d'établir une estimation des réserves en fer chélatable à la suite de l'administration de ferroxamine. Il est important de déterminer le taux de fer dans le sérum (partie liquidienne du sang). Il s'agit essentiellement de la sidérémie et du coefficient de saturation de la transferrine, qui sont élevés au début de la maladie. Il existe néanmoins des faux négatifs. C'est le cas entre autres d'un patient qui présente une pathologie alcoolique chronique avec complications hépatiques mais qui n'a pas de surcharge en fer. Dans ce cas, l'index hépatique en fer n'est généralement pas augmenté comme dans l'hémochromatose.

    Le typage H. L. A. (mis en évidence de cette forme génétique) permet de mettre en évidence les familles à hémochromatose.
    Pour les spécialistes, le conseil génétique pour les membres de la parenté qui ne partagent qu'un seul haplotype HLA avec le patient (hétérozygotes) ne développeront probablement pas de surcharge en fer progressive. Ainsi, le typage H. L. A. aide à terminer la probabilité qu'un membre de la parenté développe ultérieurement la maladie et aide à déterminer par conséquent la fréquence souhaitable du dépistage de la maladie. Quand la biopsie est difficile à mettre en place, le test d'excrétion après Déféroxamine permet de fournir une information pour la mise en place du diagnostic.

    Examens Complémentaires

    C'est en pratiquant une autopsie sur les individus atteints par cette pathologie que l'on constate les faits suivants :
    • Le foie est augmenté de volume (hypertrophié) et contient des nodules (petites tumeurs) dont la couleur est celle de la rouille.
    • Le pancréas est également hypertrophié et nodulaire.
    • La concentration en fer de ces deux organes est très élevée.
    • Cette concentration est également élevée dans le cœur et un peu moins dans les glandes endocrines (hypophyse entre autres).
    • Dans l'épiderme (la peau), le taux de mélanine (pigment colorant la peau) est lui aussi augmenté.
    • On constate des dépôts de fer dans les cellules synoviales (membrane fabriquant le liquide synovial dans les articulations) associés, chez quelques patients seulement, à des cristaux de pyrophosphate de calcium dans ce liquide synovial et dans les membranes synoviales.
    • Au cours de l'évolution de cette maladie, les dépôts de fer se font à l'intérieur de la vésicule biliaire. Ils sont également à l'origine d'un durcissement du tissu hépatique (fibrose) à l'origine d'une cirrhose hépatique. Les spécialistes appellent cette pathologie "cirrhose macronodulaire" ou "cirrhose macro micronodulaire mixte".
    • L'interrogatoire du patient permet d'exclure une surcharge en fer secondaire à une anomalie hématologique (telle qu'une anémie hémolytique, une thalassémie, etc...). La mise en évidence de symptômes similaires dans les membres de la famille oriente quelquefois le diagnostic.
    Le scanner permet de montrer une augmentation de densité au niveau du foie, secondaire au dépôt de fer.

    L'I.R.M. permet également de détecter une augmentation en fer de ces tissus, sa sensibilité semble être meilleure.

    Les saignées (prélèvement de sang) permettent également, lorsqu'on les pratique 1 à 2 fois par semaine, de déterminer la quantité de fer si on a pris soin de doser celui-ci avant.

    Complications

    Le carcinome du foie se développe chez environ 30 % des patients qui ont une cirrhose.
    Un carcinome est une tumeur maligne (cancéreuse) qui se développe aux dépens des tissus de revêtement, comme la peau ou les muqueuses. De nombreux organes possèdent des muqueuses : l'intestin, l'appareil génital, l'appareil urinaire, l'estomac, les poumons, etc…
    D'autre part, il existe, associé au tissu de recouvrement, des glandes comme le sein, le foie, le pancréas, la prostate, etc… qui sont alors susceptibles de se cancériser.
    La gravité du carcinome dépend du tissu concerné. Ainsi, le carcinome de la peau est généralement d'évolution favorable.
    On distingue habituellement trois types différents de carcinome.
    Le carcinome du foie est un carcinome glandulaire, appelé aussi adénocarcinome. Comme son nom l'indique, il s'agit d'un cancer touchant les structures glandulaires du foie. Sa spécificité réside dans le fait qu'il s'agit d'un cancer organisé autour des cavités formant des tubes, des glandes hormonales ou d'autres structures capables de fabriquer des liquides autres que les hormones. Plus le patient est âgé, plus l'incidence est élevée. Il s'agit là de la principale cause de décès quand les sujets ne sont pas traités. Ceci explique l'intérêt d'un diagnostic et d'un traitement précoces chez les patients atteints d'hémochromatose. Le carcinome hépatocellulaire ne semble pas se développer quand cette maladie est traitée à temps, c'est-à-dire avant la survenue de la cirrhose.

    Diagnostic differentiel

    Autres pathologies s'accompagnant d'une accumulation de fer :

    • Acéruléoplasminémie (absence ou insuffisance de céruléoplasmine). Dans ce cas, on constate une réduction des mouvements des réserves de fer de l'intérieur de la cellule vers l'extérieur, c'est-à-dire vers le plasma (qui est la partie liquide du sang). On assiste à une accumulation de fer dans les tissus.
    • Hypotransferrinémie (déficit en transferrine) ou atransferrinémie (absence de transferrine) Ces maladies, très rares, sont héréditaires. Dans l'hypotransferrinémie, le fer absorbé pénètre directement dans le foie et se dépose dans cet organe. Étant donné que le système de transport (transferrine) est défaillant, les globules rouges qui nécessitent du fer ne reçoivent pas leur dose habituelle.
    • Anémie hémolytique (avec éclatement des globules rouges) d'origine héréditaire.
    • Défaut de synthèse de l'hémoglobine : thalassémie.
    • Traitement par médicaments contenant du fer. Il s'agit sans doute d'individus qui présentent une défaillance génétique. En effet, l'absorption de fer d'origine médicamenteuse ne semble pas suffisante pour provoquer une hémochromatose, même sur une longue période.
    • Transfusions répétées de sang.
    • Augmentation de l'absorption de fer.
    • Absorption de boissons alcoolisées chez certains africains bantous. Dans ce cas, ces patients boivent de l'alcool qui a fermenté dans des récipients en fer.
    • Maladie de Kashin-Beck avec hémosidérose.
    • Stéatose hépatique (accumulation de graisse dans le foie).
    • Hépatite C chronique.
    • Intoxication alcoolique.
    • Prise importante de vitamine C (acide ascorbique) susceptible de favoriser l'absorption du fer.
    • D'autres accumulations dont on ne connaît pas l'étiologie (l'origine).

    Traitement

    voir texte spécifique dans l'encyclopédie médicale Vulgaris.

    Prévention

    L'examen des autres membres de la famille (dépistage) est très important. En effet, il permet de mettre en évidence les membres à risque qui ne sont pas forcément symptomatiques, c'est-à-dire qui ne présentent pas obligatoirement les symptômes de l'hémochromatose.

    Chez ces individus, quand il existe une augmentation de la saturation de la transferrine et de la concentration de la ferritine dans le sérum, il est quelquefois nécessaire d'envisager une biopsie du foie pour révéler ou exclure le diagnostic. En effet, si l'un d'entre eux présente une cirrhose, le traitement précoce est nécessaire et indispensable (voir ci-dessus).

    Les principales causes de décès survenant au cours de cette maladie sont l'insuffisance cardiaque, l'hypertension portale (circulation du foie), l'insuffisance de fonctionnement de la glande hépatique et le carcinome hépatocellulaire (voir ci-dessus).

    Les patients asymptomatiques qui ont été détectés grâce à un dépistage familial doivent, si leurs réserves en fer sont légèrement ou normalement élevées, se soumettre à un prélèvement de sang à intervalles réguliers.

    Au cours du traitement par saignées répétées, on voit le volume de la rate et du foie diminuer. Progressivement, la fonction hépatique va en s'améliorant, et les symptômes décrits ci-dessus disparaissent. Dans environ un cas sur deux, le diabète sucré s'améliore également. Malheureusement, l'atteinte des gonades (testicules et ovaires) et l'atteinte articulaire ne s'améliorent guère.

    Il est possible d'envisager une transplantation de foie en ayant au préalable corrigé l'excès de fer.


  • Commentaires

    Aucun commentaire pour le moment

    Suivre le flux RSS des commentaires


    Ajouter un commentaire

    Nom / Pseudo :

    E-mail (facultatif) :

    Site Web (facultatif) :

    Commentaire :