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Tests génétiques pour pathologies héréditaires
L'hémochromatose est un cas d'école. Cette maladie rare et mortelle peut être traitée si elle est diagnostiquée à temps. Un test génétique le permet.L'identification progressive de la fonction des gènes et la possibilité désormais d'amplifier et donc de détecter l'ADN lui-même ont permis le développement du diagnostic moléculaire. Les maladies héréditaires, le plus souvent dues à la mutation d'un seul gène, constituent un domaine d'application privilégié puisqu'il s'agit de détecter les mutations affectant un seul gène. De plus, ces maladies sont rares mais souvent graves. Quand un traitement existe ou que des mesures prophylactiques peuvent être prises, la mise au point de tests permettant leur détection précoce est un avantage majeur. Le cas de l'hémochromatose est à ce titre exemplaire.
L'hémochromatose est la plus fréquente des maladies métaboliques héréditaires. Elle touche un enfant sur mille et se transmet de manière autosomique récessive. Elle se traduit par une absorption intestinale du fer anormalement élevée qui provoque son accumulation dans les tissus. Les symptômes apparaissent à l'âge adulte et finissent, sans traitement, par entraîner la mort par insuffisance cardiaque ou cancer du foie. Or, il existe un traitement préventif simple et efficace : la saignée. A condition qu'il soit entamé suffisamment tôt, et donc que la maladie soit diagnostiquée à temps.
Or, en 1996, on a découvert que chez 80 à 95 % des malades le gène HFE présentait une mutation spécifique baptisée c282Y. Un test a pu être mis au point qui a une forte valeur pronostique.
Dans la mesure où une fraction des malades ne présente pas cette mutation, et compte tenu du coût élevé du test, l'OMS a toutefois préconisé de ne pas procéder à un dépistage utilisant le test génétique en première intention mais de procéder d'abord au contrôle du niveau de fer le matin à jeun. S'il est anormalement élevé alors il sera procédé au test. Dans les familles atteintes, en revanche, l'OMS estime qu'il est hautement recommandé de procéder au test chez les proches des personnes présentant la mutation c282Y.
Grâce à ce test génétique, des malades peuvent être traités et prétendre à une vie normale.
CATHERINE DUCRUET
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Traitement de l'Hémochromatose/
Saignées - Mode d'emploiLe point de vue de l'Hépatologue
CH de Saint Brieuc
Mise à jour le 02 mars 2002Responsable de la page: Docteur JC Barbare - CH Compiègne
Malgré les progrès de la médecine, le traitement de lhémochromatose génétique et en général de la plupart des surcharge en fer sont représentés par les saignées.
Les chélateurs du fer connus (DESFERAL) ne sont pas utilisables en pratique courante et les traitements oraux à lessai représenteraient quelque soit leurs résultats une contrainte, un coût, des risques sans rapport avec lefficacité et la sécurité des saignées.
Le but de cette mise au point est dévoquer la pratique, les risques, les modalités des soustractions sanguines en se basant sur lexpérience de lhôpital de SAINT-BRIEUC, cest à dire une expérience de pratique de 20 ans de prise en charge de lhémochromatose et des surcharges en fer avec pour lannée 2001 un chiffre de 2500 saignées réalisées dans le service.I) les mesures daccompagnement des saignées :
Il est impossible de réduire lapport de fer et il ne paraît dailleurs pas raisonnable de proposer à ces patients, auxquels on veut assurer une vie le plus près possible de la normale, les régimes restrictifs. Traditionnellement, on conseille de boire du thé
Un article, dailleurs convaincant et allemand, montre que labsorption de deux litres de thé pendant le repas entraîne une diminution du besoin en soustraction sanguine. La portée pratique de cette publication chez des patients de culture française me paraît extrêmement limitée.
Il me paraît par contre raisonnable de diminuer les autres facteurs parfois associés de surcharge en fer : traitement des troubles métaboliques et du surpoids en cas dhépatosidérose dysmétabolique, limitation des boissons alcoolisées. Là encore, il ne paraît pas utile chez des patients qui ont une consommation dalcool considérée comme non à risque dans la population générale de leur faire changer leurs habitudes. Par contre, lapport de fer et daliments surchargés en fer est bien sûr à proscrire.
Enfin, il est classique de bannir labsorption de vitamines C chez les patients hémochromatosiques. Il sagit en fait de se référer aux cas rarissimes dinsuffisance cardiaque sévère qui pourraient être déclenchés chez des hémochromatosiques très surchargés en fer. Dans la pratique, les patients qui sont vus actuellement sont peu surchargés en fer, la plupart sont simplement en traitement dentretien et donc cette interdiction devient toute théorique.II) Où peut-on faire des saignées ? Qui peut faire des saignées :
a) les centres de transfusions : Il est possible de faire des saignées dans les Centres de Transfusion qui ont fait une demande dautorisation de réalisation dactes thérapeutiques ce qui nest pas toujours le cas. Dans tous les cas de figure par contre, le sang ne pourra jamais être réutilisé, tout dabord parce que lAcadémie de Médecine sy oppose et ensuite parce que le don du sang doit être strictement altruiste et ne doit pas profiter au donneur (cest léthique des Etablissements Français du sang). Par ailleurs, les Etablissements Français du sang ne pourront en aucun cas prendre en charge la surveillance hépatique et devront se limiter strictement à lacte saignée.
b) les médecins (généralistes, biologistes, gastroentérologues ) : Ils ont absolument le droit de réaliser des phlébotomies cependant ceux-ci se heurtent à un certain nombre de difficultés matérielles. Les laboratoires ne sont pas équipés pour la surveillance des malades. Les médecins libéraux peuvent avoir des difficultés à écouler les produits sanguins. Il est vrai quil y a eu une amélioration depuis que les poches sont devenues remboursables. Ceci ne règle pas le problème de la destruction des produits sanguins.
c) les infirmières libérales : il sagit alors dactes délégués par les médecins et qui peuvent être réalisés au domicile. Celles-ci se heurtent au même handicap que pour les médecins. A noter enfin quil sagit dun acte très mal coté et relativement long (20 minutes pour une saignée de 400 cc environ).d) les hôpitaux : cest bien sûr possible, soit en consultation, soit en hôpital de jour. Le problème actuel est que lacte lui même na pas de cotation. On a donc le choix entre soit le compter K10 ce qui napportera rien sur le plan du chiffre à lactivité du service, soit le compter consultation ce qui apportera un élément très valorisant dans lactivité des praticiens mais qui naura aucune retombée sur la dotation en personnel. Souvent de plus, lacte est complété par des examens de sang, et une prestation hôtelière (surveillance après la saignée, collation ).
Cest pour cette raison que dans la plupart des hôpitaux généraux (enquête faite récemment par lANGH) les saignées sont cotées en hospitalisation de jour. On peut considérer quil sagit dune solution provisoire en attendant une vraie cotation de cet acte thérapeutique auquel sassocie un avis spécialisé.
En fait, la situation actuelle est à peu près la suivante, dans les hôpitaux où les saignées représentent une activité mineure, elles sont comptées en consultation Quand elles deviennent vraiment importante (comme cest le cas au Centre Hospitalier de SAINT-BRIEUC), elles sont comptées en hospitalisation de jour ceci ayant eu lavantage de faire reconnaître lactivité en tant que telle et de nous faire obtenir un personnel attribué pour cette activité.III) la saignée en pratique (voir larticle de C. TREGUIER sur ce point) :
On utilise donc un matériel tout préparé, clos.
Nous utilisons un matériel « MACO PHARMA « , référence VSL 7000P. Il présente les avantages suivants :- aiguille montée avec couvre-aiguille.
- dispositif pour prélèvements de laboratoire.
- graduation jusquà 600 ml.Généralement, on réalise une saignée de 400 à 500 cc (suivant le poids du patient) en une vingtaine de minutes en position semi-allongée. Le contrôle du débit peut être assuré par un mécanisme qui coupe automatiquement la tubulure à un certain poids. Ce mécanisme est relativement onéreux. Le plus simple est dutiliser une balance de cuisine. Une compensation orale « volume pour volume » est indispensable tout de suite après la saignée. Le but des saignées est dobtenir une saturation inférieure à 50 % et le maintien dune ferritine inférieure à 50. Généralement, le traitement dattaque est fait dune saignée par semaine. Sa durée est bien sûr proportionnelle à limportance de la surcharge en fer.
Chez les patients fortement surchargés en fer, la durée des saignées hebdomadaires peut atteindre ou dépasser deux ans. Bien que les effets bénéfiques sur lasthénie soient très rapides, le traitement peut être jugé décevant. En effet, la descente de la ferritine nest absolument pas linéaire et se fait en fait par palier. Il convient dêtre prudent à partir de 500 car quand on arrive aux valeurs basses de ferritinémie, la désaturation peut être très rapide et on risque bien sûr de mettre le malade en anémie par carence ferrique Il ne paraît pas nécessaire de réaliser une supplémentation en acide folique.
Chez les patients peu surchargés en fer (les plus fréquents actuellement), les saignées peuvent être réalisées une fois tous les 15 jours voire dans certains cas où la surcharge en fer se traduit uniquement par une élévation de la saturation une fois tous les mois avec surveillance mensuelle du bilan ferrique.
Chez les homozygotes, le traitement dentretien est à priori définitif. Suivant les malades et limportance de lexpression du gêne, le traitement dentretien sera une saignée réalisée tous les mois, tous les deux mois ou les trois mois. Au delà de trois mois, on peut légitimement se poser la question de lintérêt de cette très légère soustraction en fer.
Chez les malades en traitement dentretien, il me paraît utile de demander au malade sil est fatigué la semaine précédent la saignée ce qui peut permettre dajuster à une semaine près le rythme.IV) les cas particuliers :
a) les saignées chez les sujets âgés : les malades dont le diagnostic a été posé aux alentours des années 80 arrivent maintenant à un âge de 75 à 80 ans. Se pose le problème de la tolérance des soustractions sanguines. Il semble que la nature soit relativement bien faite car les besoins en saignée paraissent diminuer avec lâge (modification de labsorption du fer ?). Il arrive même dans certains cas et après vérification, par prudence du tractus digestif supérieur et inférieur, que les saignées puissent être totalement arrêtées. Dans mon expérience, ceci survient environ une fois sur deux. Dans lautre cas, probablement quand le gêne a une pénétrance plus importante, les saignées doivent être maintenues car larrêt des saignées entraîne immédiatement une ré-ascension des paramètres du fer. Dans ce cas, si les saignées sont mal tolérées et en particulier au point de vue cardio-vasculaire (possibilité dinduire une insuffisance coronarienne ), il peut être nécessaire daugmenter les fréquences en diminuant les volumes.
b) les saignées chez la femme : il est bien connu que chez la femme le diagnostic de lhémochromatose au stade floride se fait à un âge beaucoup plus élevé que chez les hommes du fait des différents évènements de la vie génitale qui entraînent des pertes de fer. Ainsi, il peut arriver chez la femme que le diagnostic soit posé à un âge où le traitement dentretien soit assez mal supporté. Se rapporter au chapitre précédent. Chez les femmes en période dactivité génitale, les différents paramètres gynécologiques entrent en jeu :
- Au cours de la grossesse, il est nécessaire de cesser les saignées. Il conviendra en fin de grossesse de vérifier les paramètres du fer et déviter dans la mesure du possible une supplémentation ferrique. Il est déjà arrivé que le diagnostic dhémochromatose soit porté ainsi devant labsence danémie et un fer sérique normal en fin de grossesse, ce qui est paradoxal.
- de même, des modifications dans le volume des règles dues par exemple au changement de moyen contraceptif (pose dun stérilet ) peuvent amener à rendre les saignées très irrégulières. Un contrôle de la numération avant chaque saignée est indispensable.Il peut survenir que, chez une malade en traitement dentretien, les saignées puissent être interrompues pendant plusieurs années.
c) chez certains patients traités depuis de nombreuses années, confirmés homozygotes et porteurs dune forte surcharge en fer, il peut survenir une diminution brutale du nombre des saignées. Ceci doit faire envisager lexistence dune lésion digestive hémorragique et faire réaliser une gastroscopie et une coloscopie. Ceci nous a amené à découvrir deux cancers de lestomac, des polypes glandulo-kystiques gastriques, trois cancers du colon. Il est également arrivé que chez des patients prenant régulièrement de lASPIRINE ou des anti-inflammatoires, on mette en évidence des lésions aiguës gastriques disparaissant sous OMEPRAZOLE (de même dailleurs que la carence en fer ). Ceci bien sûr ne justifie pas la mise sous ASPIRINE ou sous anti-inflammatoires des malades ayant une hémochromatose !
d) certaines difficultés matérielles peuvent se présenter au cours des saignées. Chez certains malades (heureusement rares) la réalisation des saignées est rendue difficile par lexistence dun capital veineux de mauvaise qualité. Ceci nous est arrivé deux fois nous obligeant même chez des malades fortement surchargés en fer à réaliser les saignées par le biais dune ponction fémorale. Dautres systèmes avaient été essayés comme la mise en place dune chambre implantable ou dun cathéter tunnélisé voire la réalisation dune fistule artério-veineuse. En fait, dans les deux cas, après diminution significative de la surcharge en fer, les saignées sont devenues possibles. Une autre circonstance dans laquelle les saignées sont difficiles est représentée par les sujets ayant une forte réactivité vaso-motrice avec la possibilité de malaises vagaux. Ces cas justifient que la saignée soit réalisée très lentement et en position allongée.
EN CONCLUSION :
Cette thérapeutique vieille comme le monde et la médecine reste le seul traitement efficace de lhémochromatose génétique.
Son rôle est discuté dans le traitement des autres surcharges en fer telle lhépatosidérose dysmétabolique.
Lévolution récente des connaissances sur la génétique de lhémochromatose devrait permettre de traiter des malades de plus en plus jeunes et de moins en moins malades.
Une prise en charge et un coût adapté devraient découler de cette évolution.
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Traitement de l'Hémochromatose/
Saignées - Mode d'emploi
Le point de vue de l'Infirmière
C Tréguier
CH de Saint Brieuc
Mise à jour le 02 mars 2002Responsable de la page: Docteur JC Barbare - CH Compiègne
La saignée est effectuée par une infirmière sur prescription médicale. Le médecin indique la quantité de sang à retirer (400 cc) et détermine le rythme des saignées en fonction des antécédents, du poids, de la taille et de lâge du patient.
I) la première saignée :
a) la première fois : avant toute chose, linfirmière peut éventuellement demander au patient sil a déjà donné du sang au Centre de Transfusion : le principe en est le même.
Ensuite, elle explique au patient le geste quelle va effectuer et qui se résume à introduire une aiguille de gros diamètre dans une veine du bras (au pli du coude), là où elle se voit le mieux.
Le garrot reste en place durant toute la saignée.
b) lacte lui-même : Tout dabord, linfirmière doit commencer par prendre les constantes du patient, son pouls, sa tension artérielle (si la tension artérielle est trop basse, inférieure à 10, différer la saignée) et lui demander de sinstaller confortablement dans le fauteuil à prélèvement, voire en position semi-allongée.
La saignée dure en moyenne 10 à 15 minutes.
Elle est faite avec des poches pour phlébotomies stériles sur lesquelles sont adaptées un Vacutener afin de prélever des échantillons de sang.
La poche se pose sur une balance de cuisine qui indique le poids de sang retiré.
Un clamp permet de fermer la tubulure en fin de saignée.
Quand laiguille est retirée du bras, le patient comprime le point de ponction avec une compresse et du COALGAN.
La poche de sang est ensuite jetée dans un SEPTIBOX pour ensuite être détruite.Il est parfois nécessaire de prendre la tension artérielle si le patient se sent fatigué ou sil a une sensation de malaise (il peut en effet faire une chute de tension artérielle ou un malaise vagal). Il lui suffit de prendre le temps de récupérer en position semi-allongée dans le fauteuil à prélèvements.
Il est demandé au patient de compenser la perte sanguine par un liquide (eau jus dorange café ) quil prendra en salle dattente avec une petite collation : cest un temps de repos et de récupération avant que le patient puisse repartir chez lui. Son passage à lhôpital a duré en moyenne 20 à 30 minutes.
c) les suites à domicile : le patient saigné peut ressentir une fatigue physique le jour même, quelquefois le lendemain mais rarement plus.
Dautres ne ressentent aucun effet secondaire mais plutôt une amélioration de leurs symptômes quotidiens.II) surveillance et conduite à tenir :
a) une feuille de surveillance individuelle : Elle récapitule chaque passage dans le service (voir lannexe).
On note sa tension artérielle, son pouls, la quantité de sang enlevé, les résultats de prise de sang, des remarques éventuelles en cas de malaise, de fatigue et les contrôles échographiques.b) le rythme des saignées : elles se font sur prescription médicale et dans la majorité des cas le patient débute ses saignées en venant toutes les semaines (traitement dattaque).
Une analyse de sang (N.F.S, Fer, Ferritine, Taux de saturation) est faite toutes les 4 semaines jusquà obtention dune saturation et dune ferritine inférieure à 50. (La surveillance de lhémoglobine a aussi son importance : risque danémie)
Les saignées seront espacées selon la prescription du médecin :- tous les mois avec un bilan sanguin 1 fois sur 2.
- toutes les 6 semaines avec un bilan sanguin 1 fois sur 2.
- tous les 2 mois avec un bilan sanguin à chaque fois.
- tous les 3 mois avec un bilan sanguin à chaque fois.On obtient alors un rythme de saignées dit « dentretien » avec une surveillance biologique pouvant espacer ou rapprocher le rythme des saignées en fonction des résultats.
c) les échographies abdominales : Suivant les cas, une surveillance échographique du foie est faite 1 à 2 fois par an.
Léchographie est généralement effectuée le même jour que la saignée.
La biologie est complétée par un bilan hépatique, lipidique, coagulation, ionogramme et alpha-foeto-protéine.III) la prise en charge a long terme :
Les patients traités sur un rythme « dentretien » se gèrent bien.
Toujours après la prise de la tension artérielle, cest souvent le patient lui-même qui indique le bras à piquer.- il souhaite alterner le bras droit et le bras gauche à chaque passage.
- « Ce bras là, marche mieux que lautre ! »La plupart des patients ne prennent pas lhémochromatose comme une maladie : le fait de passer ½ heure à lhôpital, 4 à 6 fois par an nest plus une contrainte.
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